Plano de saúde “falso coletivo”: reajuste de contrato empresarial que atende apenas uma família deve observar o teto da ANS.
A contratação de planos de saúde na modalidade coletiva empresarial tornou-se prática recorrente no mercado, frequentemente viabilizada por meio de microempresas ou de inscrição como microempreendedor individual (MEI). Em muitos casos, contudo, o contrato não atende a um grupo efetivo de empregados ou associados, mas apenas aos integrantes de um único núcleo familiar. Essa distorção é identificada pela doutrina e pela jurisprudência como “falso coletivo”.
A relevância da discussão decorre de um dado objetivo: os reajustes dos planos coletivos não se submetem ao limite anual fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), aplicável aos planos individuais e familiares. Essa diferença de tratamento regulatório permitiu que estruturas contratuais formalmente empresariais fossem utilizadas para a aplicação de aumentos muito superiores ao teto regulatório. Entre 2021 e 2025, os contratos coletivos empresariais acumularam reajuste médio de aproximadamente 90% nas mensalidades, enquanto o percentual autorizado pela ANS para os planos individuais no mesmo período foi de cerca de 32%.
Recentemente, o juiz Felipe Poyares Miranda, da 16ª Vara Cível de São Paulo, reverteu os reajustes aplicados a um plano classificado como coletivo empresarial que atendia apenas três pessoas da mesma família. A sentença determinou a restituição dos valores pagos em excesso e proibiu a rescisão unilateral do contrato pela operadora (Processo nº 4102758-72.2026.8.26.0100).
No caso, a operadora sustentou a regularidade dos aumentos com fundamento em critérios de sinistralidade, relação entre o valor das mensalidades e os gastos com a manutenção do plano, e na Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH), rejeitando o enquadramento do contrato como “falso coletivo”. Os beneficiários, por sua vez, alegaram a ausência de justificativa idônea para os reajustes.
Ao julgar a demanda, o juízo reconheceu a irregularidade da contratação e destacou que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que contratos coletivos que beneficiam número reduzido de participantes, todos integrantes do mesmo núcleo familiar, devem ser tratados como planos individuais ou familiares. A decisão invocou, ainda, o artigo 3º da Resolução Normativa nº 309 da ANS, que impõe às operadoras a obrigação de formar agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de trinta beneficiários para fins de cálculo do percentual de reajuste aplicável.
A justificativa apresentada pela operadora foi considerada genérica. Segundo o magistrado, a simples juntada de estudos sobre a composição da VCMH não comprova o efetivo incremento dos custos vinculados àqueles usuários. Reconheceu-se que o ônus de demonstrar a necessidade do reajuste incumbe à operadora e que, ausente tal comprovação, o aumento deve ser afastado por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, admitindo-se somente os reajustes autorizados pela ANS.
Critérios de caracterização do “falso coletivo”
A jurisprudência não estabelece número exato de beneficiários como critério único de definição. O exame recai sobre a substância do negócio jurídico, isto é, sobre a real natureza econômica e social da contratação. Entre os elementos habitualmente considerados destacam-se: número reduzido de beneficiários pertencentes ao mesmo núcleo familiar; ausência de mutualidade e de diluição de riscos, características próprias dos contratos empresariais autênticos; contratação por meio de MEI ou de microempresa sem empregados, com a finalidade exclusiva de beneficiar familiares; e aplicação unilateral de reajustes por sinistralidade e VCMH sem comprovação atuarial idônea e transparente.
Caracterizado o “falso coletivo”, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que incidem as regras cogentes da Lei nº 9.656/1998 destinadas aos planos individuais, admitindo-se que contratos coletivos atípicos sejam excepcionalmente equiparados a planos individuais ou familiares para fins de aplicação dos critérios de reajuste da ANS.
O principal efeito da equiparação é a substituição dos reajustes contratuais pelos índices anuais fixados pela ANS para planos individuais e familiares. Em 2025, o teto autorizado pela agência foi de 6,06%, percentual substancialmente inferior aos aumentos acumulados praticados em contratos coletivos no mesmo período.
Os valores pagos a maior são restituídos de forma simples, sem incidência da repetição em dobro na ausência de má-fé comprovada, observado o prazo prescricional trienal previsto no artigo 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil, na forma do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recurso repetitivo (Tema 610). Na prática, o beneficiário pode recuperar os valores correspondentes aos três anos anteriores ao ajuizamento da ação, o que, em situações de reajustes acumulados por vários exercícios, pode representar quantias expressivas.
Consolidou-se, ainda, o entendimento de que a controvérsia é de natureza jurídica, relativa à validade das cláusulas contratuais, e não técnica, razão pela qual se dispensa a produção de prova pericial atuarial. Essa circunstância amplia as vias de acesso ao Judiciário, viabilizando o ajuizamento tanto na Justiça Comum quanto no Juizado Especial. Nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, o ônus de comprovar a necessidade e a legitimidade do reajuste recai sobre a operadora.
O reconhecimento judicial do “falso coletivo” revela a preocupação do Poder Judiciário com a preservação do equilíbrio contratual e da boa-fé objetiva nas relações de consumo em saúde suplementar. Beneficiários que integrem contratos coletivos empresariais compostos por número reduzido de pessoas de um mesmo núcleo familiar e que venham sofrendo reajustes elevados e não justificados devem promover análise técnica do contrato e do histórico de aumentos, a fim de avaliar a viabilidade de revisão dos valores e de restituição das quantias pagas em excesso.
GABRIEL FELIPE EDUARDO DOS SANTOS é associado do escritório Marinho Advogados Associados. Graduado em Direito pelo UNIVEM – Centro Universitário Eurípides de Marilia. Pós-Graduado em Direito Tributário pela ESA OAB. Pós-Graduando em Direito Processual Civil e Processo de Execução pela Faculdade Líbano. Atuação no âmbito consultivo e contencioso estratégico nas áreas cível, empresarial, família e sucessões, e recuperação de crédito. Contato: gabriel.santos@marinho.adv.br
